El hipertiroidismo es la alteración endocrina más frecuente en gatos de edad madura o avanzada.
Resulta de la producción y secreción excesivas de tiroxina (T3) y triyodotironina por parte del tiroides, generalmente debida a una hiperplasia adenomatosa funcional que afecta a uno o ambos lóbulos tiroideos.
Es la endocrinopatía más frecuente en gatos mayores de ocho años, con un promedio de edad de 12.9 años. Menos del 5% de gatos con diagnóstico de HT son menores de ocho años.
POSIBLES CAUSAS
Causas nutricionales y ambientales
No se ha demostrado correlación entre el yodo de la dieta y el HT en gatos. Los alimentos comerciales para gatos contienen diferentes componentes que podrían causar agrandamiento de la tiroides. Queda por demostrar su eventual participación como agentes causales de HT.
Estimuladores circulantes de la tiroides
No se ha demostrado presencia de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides en el suero de gatos HT. Pero es posible que esas sustancias participen en la aparición de la enfermedad de manera similar a como ocurre en humanos.
Factores del crecimiento autocrinos o paracrinos
La actividad autocrina define a una célula que reacciona ante un factor de crecimiento que se produce por sí mismo. La actividad paracrina define a una célula que reacciona ante factores de crecimiento producidos por células vecinas. Las células requieren varios de estos factores para tener una respuesta óptima. Se han identificado varios de estos factores en el crecimiento y proliferación de células tiroideas. Queda por determinar si alguno de estos factores del crecimiento contribuye a la aparición de HT en gatos.
Participación de oncogenes
Todavía no se define si existen oncogenes o protooncogenes que tengan participación como causal de HT.
SIGNOS
Los signos son insidiosamente progresivos. Al comienzo el gato parece saludable, tiene apetito voraz y es muy activo. Los signos que preocupan al propietario aparecen tardíamente. También ocurre, que en la etapa más avanzada el gato presente signos iniciales de poca actividad y falta de apetito que los amos asignan a una actitud natural propia del envejecimiento. Un 50% de gatos diagnosticados tuvo signos clínicos seis meses a un año antes de que los dueños recurrieran a la consulta veterinaria.
Los signos que motivan a consultar son:
Pérdida evidente de peso, polifagia, vómitos o diarrea y polidipsia / poliuria (pd/pu).
La hormona tiroidea afecta a casi todos los sistemas del organismo y en el HT esto se refleja en los diversos signos clínicos mostrados por estos gatos. Algunos de estos signos sugieren disfunción de varios sistemas y otros muestran signos localizados en un sistema. La presencia de una enfermedad concurrente complica el cuadro clínico y potencia la posibilidad que predominen los signos de un sistema sobre otro. La presencia o ausencia de cualquier signo clínico no permite diagnosticar o descartar HT.
Los signos que motivan a consultar son:
Pérdida evidente de peso, polifagia, vómitos o diarrea y polidipsia / poliuria (pd/pu).
La hormona tiroidea afecta a casi todos los sistemas del organismo y en el HT esto se refleja en los diversos signos clínicos mostrados por estos gatos. Algunos de estos signos sugieren disfunción de varios sistemas y otros muestran signos localizados en un sistema. La presencia de una enfermedad concurrente complica el cuadro clínico y potencia la posibilidad que predominen los signos de un sistema sobre otro. La presencia o ausencia de cualquier signo clínico no permite diagnosticar o descartar HT.
Pérdida de peso y polifagia
La pérdida de peso se presenta en el 90% de los gatos con HT. Por lo general dicha pérdida sobreviene en forma gradual y poco manifiesta al comienzo. Por otra parte el apetito de gatos con HT aumenta de manera notable aún cuando el gato era un animal poco voraz. La explicación de esto está dada porque en el HT aumenta el gasto de energía. Las funciones fisiológicas y el gasto mecánico se logran con menor eficiencia. Para compensar esos cambios sobrevienen un mayor consumo de alimentos, la utilización de energía almacenada y un mayor consumo de oxígeno. Pero a pesar de este mayor consumo de alimentos persiste el estado de insuficiencia calórica y nutritiva crónica (alrededor del 6% de los gatos con HT muestra períodos de disminución del apetito).
Pérdida de pelo o pelaje descuidado
Muchos gatos presentan pelaje descuidado, enmarañado, con alopecias distintas de la alopecia endocrina típica (simétrica, bilateral, no prurítica), muchas veces se arrancan el pelo como muestra de intolerancia al calor (la intolerancia al calor es un signo clásico de tirotoxicosis en humanos).
Poliuria, polidipsia o ambas (deterioro de función renal post HT):
Las alteraciones del volumen de agua ingerido o el de la orina excretada son variables. Cuando se hacen notorias constituyen un indicio diagnóstico importante. Muchas causas pueden originar pérdida de peso, pero sólo unas pocas enfermedades pueden provocar pd/pu importante. En el HT aumenta el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular (GFR) y las capacidades de resorción, secretoras, o ambas, de los túbulos renales. La azotemia es frecuente en gatos con HT, aun cuando éste no parece ser causa de ninguna anomalía anatomopatológica. Parece ser que la perfusión renal puede estar aumentada por la dinámica circulatoria propia del HT. A pesar de la pd/pu las concentraciones séricas de electrolitos en gatos HT son generalmente normales.
Diarrea, Vómitos o Heces voluminosas
Los vómitos pueden ser por efecto directo de la hormona tiroidea sobre la zona desencadenante quimiorreceptora. Algunos gatos con HT que comen con avidez y/o en exceso vomitan como resultado de distensión gástrica aguda. También es probable que haya ingestión alta de grasa debido a la polifagia y esto derive en esteatorrea. Se ha informado que la secreción pancreática de tripsina está reducida hasta en un 50% en presencia de tirotoxicosis. Esta disminución de secreción enzimática puede explicarse por las propiedades parecidas a las catecolaminas de la hormona tiroidea.
Nerviosismo, Hiperactividad, Conducta agresiva y Temblores
El aumento de T4 actúa sobre el sistema nervioso provocando hiperkinesis y agitación. En gatos con HT se traduce en irritabilidad, inquietud y a veces agresividad; pueden mostrar, también, un ir y venir constante, duermen a intervalos cortos. El médico veterinario debe poner atención en un gato ansioso que se resiste al examen clínico. Aunque el flujo sanguíneo cerebral en pacientes tirotóxicos está aumentado la tiroxina muestra incapacidad de aumentar el consumo de oxígeno por el tejido cerebral.
Debilidad, Letargia
En gatos con HT se observa debilidad, a veces con episodios de ataxia, incluso algunos pueden estar caquécticos con desinterés por el alimento (15% de casos). En los gatos con HT puede haber debilidad debido a hipocaliemia y se recomienda vigilar las concentraciones séricas de potasio, de modo de iniciar un tratamiento adecuado. También la deficiencia de Tiamina puede explicar la debilidad muscular en estos gatos. Algunos gatos que llegan a este estado pueden haber sido hiperactivos durante los seis a dieciocho meses anteriores.
Disminución del apetito (HT apático)
Algunos gatos pueden presentar polifagia durante meses y luego derivar a inapetencia y anorexia completa. Esto puede deberse a la pérdida de peso, emaciación y debilidad muscular. Por tanto la falta de apetito es sólo una consecuencia del deterioro orgánico general. También una enfermedad cardiovascular y la deficiencia de tiamina pueden contribuir a la depresión y anorexia.
Intolerancia al calor y a la tensión
Los gatos normales buscan generalmente el calor. Por tanto un cambio de conducta en el sentido de buscar un lugar fresco debe alertar al amo y al veterinario. Esto se observa en el 10% de los gatos con HT. La explicación sería porque en el HT aumenta la actividad adrenérgica pero no aumenta la producción de catecolaminas. En algunos tejidos, entonces, la hormona tiroidea aumenta el número de receptores adrenérgicos lo que llevaría a un aumento en la sensibilidad a catecolaminas.
Jadeo e Insuficiencia respiratoria
Un 10% a 2 % de gatos con HT muestran jadeo, disnea o hiperventilación de manera periódica en reposo. Se ha descrito debilidad de los músculos respiratorios en gatos con HT con hipocaliemia. Por tanto se debe controlar las concentraciones séricas de potasio en todo gato hipertiroideo.
Masa Cervical Palpable (bocio)
La tiroides normal no es palpable en los gatos, ésta se ubica en posición dorsolateral a la tráquea a ambos lados y caudal a la laringe. El HT se relaciona siempre con agrandamiento de uno o ambos lóbulos tiroideos (bocio). Este agrandamiento es palpable en el 90% de los gatos con HT. Pero la palpación de una masa cervical no es patognomónica de ello, ya que algunos gatos con tiroides palpables son clínicamente normales. En otros gatos la hiperplasia adenomatosa aumenta el peso de los lóbulos de tal manera que estos caen en dirección ventral en el cuello y pueden descender hasta la parte anterior del mediastino. Esto llama la atención a fijarse en gatos HT que no presentan bocio palpable.
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Alteraciones Cardíacas
Taquicardia, soplos, latidos prematuros, ritmo de galope.
Muchos signos clínicos sugestivos de cardiopatía también se relacionan con HT.
Por tanto es posible sospecharlo en un gato de edad avanzada que se presenta con signos de patología cardíaca. El HT puede suscitar un estado cardíaco de gasto alto en el que la resistencia vascular es baja, debido a la acción de la hormona tiroidea sobre el músculo cardíaco y a la interacción de dicha hormona y el sistema nervioso simpático.
Hiperactividad o”tensión fácil”
Gatos hiperactivos son sospechosos de HT, pero por lo general al propietario este signo no le preocupa tanto como la pérdida de peso, por ejemplo. Estos gatos son difíciles de manejar en el examen clínico o en la toma de muestra. Son bastante frágiles y pueden hacer colapso, por lo que se debe proceder con cautela con ellos.
Deshidratación, caquexia, debilidad
La pérdida de peso es el signo más común en el HT (90%). La debilidad también se relaciona con caquexia y puede ser una señal de HT crónico o de enfermedad concurrente. Con la debilidad producida hay pérdida de peso a la que acompaña la falta de elasticidad y turgencia cutánea. Esto hace que pueda pensarse en deshidratación cuando en realidad la falta de elasticidad cutánea es reflejo de pérdida grave de peso y no de deshidratación. Los gatos HT por lo general parecen estar deshidratado pero no lo están (cuidado al decidir la fluidoterapia). La debilidad puede deberse a enfermedad crónica y emaciación muscular pero también puede ser resultado de deficiencia de tiamina o de hipocaliemia.
Riñones pequeños
Tanto la tirotoxicosis como la insuficiencia renal crónica pueden relacionarse con pd/pu, pérdida de peso, vómitos y anorexia. Pero la disminución de tamaño de riñones a la palpación no es sugestiva de HT en gatos. Por tanto es posible pensar que gatos con esos signos y de edad mayor padecen de una nefropatía primaria. Cuidado entonces al tratar el HT en caso de alteración renal concurrente (ver parte II).
Ventroflexión de la cabeza
Un pequeño número de gatos tiene ventroflexión pronunciada de la cabeza, ésta se puede levantar con facilidad, pero el gato vuelve a la posición anormal al soltarla. Este signo se acompaña por lo general de anorexia, ataxia leve y midriasis. Este cuadro es congruente con deficiencia de tiamina y/o de potasio
VALORACION HOSPITALARIA
Hemograma Completo
Los índices eritrocíticos por lo general se encuentran dentro de los rangos. Sin embargo puede presentarse una eritrocitosis debida a la acción de la hormona tiroidea sobre los precursores eritroides de la médula, también puede estimular la producción de eritropoyetina. Se puede ver leucocitosis por neutrofilia y plaquetas más grandes pero sin alteraciones en el recuento.
Urianálisis
El 33% de gatos con HT presenta aumento de NUS y es frecuente que presenten pd/pu por lo que se debe descartar una enfermedad renal. La densidad urinaria en estos gatos puede variar entre 1006 a 1060, por lo tanto también se debe sospechar de una nefropatía primaria o reconocer trastornos como diabetes mellitus e infecciones de las vías urinarias.
Perfil de Química Sérica
Puede verse una anormalidad en la actividad de las enzimas hepáticas, en un 75% de los pacientes se ven anormalidades en la ALT y FA y en un 90% una de las dos. Se debe sospechar de enfermedad hepática concurrente. Se recomienda realizar ecografía hepática y biopsia. Una hipoxia hepática puede llevar a anormalidades de enzimas (ALT es específica para necrosis hepática en gatos y humanos).
La Glucemia por lo general es normal, pero en un 3% de gatos con HT se encuentra aumentada. Estos pacientes también tienen intolerancia a la glucosa debido a resistencia periférica a la insulina.
El NUS y Creatinina se presenta aumentado en el 30% de gatos con HT, presentando una azotemia leve a grave, y deben tratarse individualmente y evaluar si tratando el HT mejoran los parámetros renales. Con respecto al Calcio y al Fosforo, se ve una hiperfosfatemia en un 10 a 20 % de los gatos con HT y la mayoría tiene concentración sérica de Ca normal. Azotemia e hiperfosfatemia en gato mayor con pd/pu y pérdida de peso sugiere insuficiencia renal. En gatos con HT es más frecuente la azotemia que las alteraciones de Ca y P. El Sodio y el Potasio generalmente están dentro de los rangos normales, pero cuando hay hipocaliemia grave se puede presentar debilidad muscular y ventriflexión de la cabeza.
El colesterol por lo general se encuentra dentro de los rangos normales, pero pueden existir reducciones mínimas de colesterol y triglicéridos. Tambien puede haber aumento de ácidos grasos. Las Proteínas no presentan anormalidades y nos sirven para evaluar deshidratación.
Cortisol Plasmático
se ha visto que hay una hiperplasia adrenocortical en 30% de gatos con HT pero no hay estudios sobre las concentraciones plasmáticas de cortisol.
Grasa en las heces
puede verse esteatorrea, esto está en función de la dieta y una posible polifagia.
Imágenes
la radiografía torácica y la ecocardiograía se pueden utilizar para detectar cardiopatías concomitantes, estos no son específicos como diagnostico de HT.
Electrocardiograma
se puede usar también para detectar cardiopatías concomitantes, no es específicos como diagnostico de HT.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Se debe sospechar de HT en gatos con los signos descritos y mayores de 8 años
Concentración Sérica basal de Tiroxina (T4)
La medición sérica basal al azar de T4 es muy confiable para diferenciar entre gatos hipertiroideos y los que no lo son y tienen alteradas T3 y T4. Es recomendable establecer valores de referencia de acuerdo al laboratorio y a los casos, más que confiar en valores de literatura. La mayor parte de gatos con HT tienen persistentemente concentraciones séricas de T4 anormalmente altas. La fluctuación sérica no es más baja que el rango de referencia, excepto gatos con HT leve y signos clínicos moderados en que T4 está apenas por sobre rango referencial. El diagnóstico no debe excluirse por un resultado normal en una prueba, sobre todo en gatos con signos clínicos compatibles y una masa palpable en el cuello, más bien debe repetirse dos o tres veces la medición antes de descartar el diagnóstico o de considerar otras pruebas (por ej. T4 “libre” o supresión con triyodotironina)
¿Qué pasa si un gato sospechoso de HT tiene una T4 “normal”?
Gatos en estados iniciales de la enfermedad o iniciales y con enfermedad concurrente pueden tener valores levemente elevados en un rango no diagnóstico. Se cree que al avanzar el cuadro estos gatos llegarán a tener un incremento persistente y por tanto diagnóstico. Siempre será más significativo el examen físico y clínico.
Hay enfermedades no tiroideas que tienen efectos sobre la concentración de la T4 sérica. En gatos eutiroideos (normales) se espera que enfermedades no tiroideas disminuyan concentración de T4 sérica a niveles bajos o muy bajos. Por lo tanto, un gato con enfermedad no tiroidea grave que presenta valores de T4 sérica normal se debe sospechar de HT. Al tratar de forma satisfactoria la enfermedad no tiroidea concurrente aumentan las cifras séricas de T4 hasta un rango diagnóstico para HT. Si la concentración sérica de T4 permanece no diagnóstica y aún se sospecha de HT se debe considerar la obtención de una muestra para T4 “libre”, una prueba de supresión de T3 o una estimulación con Hormona liberadora de tirotropina.
Concentración sérica basal de triyodotironina (T3) total
la T3 es la forma activa de la T4.
La T4 es secretada por la tiroides y se metaboliza a T3.
La evaluación más confiable es medir las concentraciones séricas de T4.
La T4 es secretada por la tiroides y se metaboliza a T3.
La evaluación más confiable es medir las concentraciones séricas de T4.
Determinación de la hormona tiroidea libre basal
Los laboratorios miden la concentración de T4 total (la fracción unida a proteínas es 99% y la fracción libre es un 1%). La valoración de ésta es útil, sensible y específica para diagnosticar HT cuando valores de T4 total son limítrofes.
Prueba de supresión con hormona tiroidea T3(triyodotironina)
La administración de T3 en gatos con eje hipofisario tiroideo normal, debe suprimir la secreción hipofisaria de TSH lo que produce disminución de niveles séricos de T4. En gatos con HT no tiene efecto por cuanto la secreción tiroidea es autónoma. El protocolo es el siguiente; se debe medir el nivel sérico de T3 y de T4, luego se instruye al propietario para que le administre vía oral los primeros dos días 2.5 ug tres veces al día, al tercer día se administra solo una dosis y a las 2 o 4 hrs. después se toma muestra para medir T4 y T3. Lo engorroso de este método es la administración oral por parte de los propietarios.
Prueba de respuesta a la hormona estimulante de la tiroides (TSH)
No está muy recomendada cuando concentraciones séricas basales de T4 y T3 están claramente aumentadas y son anormales. Los gatos normales tienen mayor capacidad de respuesta a la TSH que los gatos hipertiroideos. Los gatos que no tienen una concentración de T4 claramente anormal y son sospechosos de HT pueden mostrar poca o ninguna respuesta a la administración de TSH exógena si está la enfermedad presente. Esta prueba no se recomienda en gatos con HT leve y concentración normal de T4 en reposo. No sirve para el diagnostico de HT, pero puede ayudar a valorar gatos y perros con hipotiroidismo.
Prueba de estimulación con hormona liberadora de Tirotropina (TRH)
Es tan confiable como la de supresión con T3, con la ventaja que es más rápida y no requiere administración oral al gato. Sus desventajas son los efectos secundarios después de administrar TRH y el costo de la prueba.
Autores recomiendan usar la medición de T4 libre y luego la prueba de supresión con T3 para valorar el eje hipofisario-tiroideo en gatos con cifras basales de T4 no diagnostico.
DIAGNOSTICO
Lo más importante es una anamnesis cuidadosa y el examen físico.
Se debe realizar palpación del cuello, sobre todo en la entrada torácica, ya que la mayor parte de los gatos con HT tienen una masa tiroidea palpable. Puede confirmar el diagnóstico una concentración sérica anormal de T4 total de muestras obtenidas al azar. Si un gato sospechoso tiene un T4 sérica basal no diagnóstica, puede repetirse la medición de T4 sérica una o dos semanas más tarde, junto con una T4 libre. También una respuesta positiva al tratamiento con Metimazol apoyaría el diagnóstico. Las pruebas de estimulación con TSH o TRH o supresión con T3 deben usarse como último recurso después de descartar todos los diagnósticos diferenciales.
Se debe realizar palpación del cuello, sobre todo en la entrada torácica, ya que la mayor parte de los gatos con HT tienen una masa tiroidea palpable. Puede confirmar el diagnóstico una concentración sérica anormal de T4 total de muestras obtenidas al azar. Si un gato sospechoso tiene un T4 sérica basal no diagnóstica, puede repetirse la medición de T4 sérica una o dos semanas más tarde, junto con una T4 libre. También una respuesta positiva al tratamiento con Metimazol apoyaría el diagnóstico. Las pruebas de estimulación con TSH o TRH o supresión con T3 deben usarse como último recurso después de descartar todos los diagnósticos diferenciales.
Anatomía Patológica
Al igual que en los perros la causa de HT se trata de neoplasias mayoritariamente benignas con un patrón folicular compacto o celular mixto.
Neoplasias Tiroideas Benignas
Bocio Adenomatoso multinodular
es la lesión tiroidea descrita con más frecuencia en estudios histológicos en gatos tirotóxicos. Consta de nódulos multifocales pequeños dispersos en toda la glándula. La tiroides puede tener aspecto de racimo de uvas comprimido y también puede ser cavitaria. Desde el punto de vista histológico las lesiones son similares a una hiperplasia nodular. Se presentan folículos llenos de coloide con disposición irregular.
Adenoma
Por lo general son solitarios y grandes.
Afectan gran parte del lóbulo.
Histológicamente están compuestos de folículos en disposición irregular conteniendo volúmenes variables de coloides.
Adenoma Atípico
Por lo general el lóbulo afectado está agrandado y deformado pero al exterior muestra una superficie capsular lisa. Se ven folículos estrechamente empacados que a menudo carecen de coloides.
es la lesión tiroidea descrita con más frecuencia en estudios histológicos en gatos tirotóxicos. Consta de nódulos multifocales pequeños dispersos en toda la glándula. La tiroides puede tener aspecto de racimo de uvas comprimido y también puede ser cavitaria. Desde el punto de vista histológico las lesiones son similares a una hiperplasia nodular. Se presentan folículos llenos de coloide con disposición irregular.
Adenoma
Por lo general son solitarios y grandes.
Afectan gran parte del lóbulo.
Histológicamente están compuestos de folículos en disposición irregular conteniendo volúmenes variables de coloides.
Adenoma Atípico
Por lo general el lóbulo afectado está agrandado y deformado pero al exterior muestra una superficie capsular lisa. Se ven folículos estrechamente empacados que a menudo carecen de coloides.
TRATAMIENTO Y TIPOS
Para el tratamiento del hipertiroidismo felino hay tres líneas de tratamiento:
- Extirpación quirúrgica del tejido tiroideo anormal
- Uso de antitiroideos vía oral (se recurre para dar curación permanente)
- Administración de yodo radiactivo (se recurre para dar curación permanente, está fuera de las posibilidades)
Tratamiento preoperatorio
Debe evaluarse al paciente para pesquisar posibles enfermedades coexistentes las cuales es necesario tratar previamente (por ejemplo insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, insuficiencia renal, caquexia, etc.). También es necesario controlar la tirotoxicosis. Administrar metimazol vía oral durante seis a doce semanas hasta que el gato sea eutiroideo desde el punto de vista médico. Durante los ocho a diez días que preceden a la intervención quirúrgica, algunos gatos se benefician con una gota diaria de solución saturada de yoduro de Potasio vía oral, se usa para bloquear la secreción de T4 y T3 y reduce la vascularización de la tiroides. Para los pacientes con taquicardia o taquiarritmia supraventriculares graves se recomienda un tratamiento con propanolol para disminuir la frecuencia cardíaca, mejorar el volumen sistólico y aumentar el gasto cardíaco
Algunos consejos generales pueden ser:
- El día anterior afeitar el área ventrocervical (minimiza tiempo de anestesia)
- Administrar líquido intravenoso antes y durante la intervención a una tasa menor que de mantenimiento para evitar sobrecarga y descompensación cardíaca.
- Todo esto, incluido el tratamiento con metimazol y el propanolol es para enviar un gato sano o lo más saludable posible a la intervención quirúrgica.
Procedimiento quirúrgico
Es necesario tratar de extraer sólo el tejido tiroideo que tiene actividad anormal. Se debe intentar preservar al menos una paratiroides para evitar hipocalcemia postquirurgica. Si la enfermedad es bilateral hay que intentar salvar ambas paratiroides externas lo cual disminuye la incidencia de hipoparatiroidismo posoperatorio. Las desventajas de este tratamiento son que generalmente los gatos hipertiroideos suelen ser viejos, caquécticos y frágiles, a veces con otras afecciones concurrentes (especialmente de tipo cardiovascular), por tanto hay riesgo con la anestesia. Además tiene un costo alto, por lo que los dueños a veces desisten, hay probabilidad de daño transoperatorio al nervio laríngeo recurrente que produce parálisis laríngea o síndrome de Horner, puede haber hipoparatiroidismo posoperatorio que produce hipocalcemia con riesgo vital y también hipotiroidismo permanente.
Tiroidectomía intra (sub)capsular
Proporciona la probabilidad de retener paratiroides funcionales recurriendo a la vía de acceso subcapsular. Es una posibilidad que el HT recurra después del método de tiroidectomía subcapsular puesto que algunas células adenomatosas anormales pueden quedar adheridas a la cápsula. Por esto mismo es que es menos probable esta recurrencia cuando se extirpa toda la tiroides con su cápsula (tiroidectomía extracapsular). La recurrencia de HT es menos problemática que la hipocalcemia aguda causada por la extirpación de todo el tejido paratiroideo funcional.
Extirpación de uno o dos lóbulos
Con una gammagrafía tiroidea se puede identificar con exactitud qué parte del tejido extraer. Cuando no se dispone de gammagrafía, entonces se sugiere extirpar sólo la glándula agrandada. Cuando se trata de un caso unilateral, la decisión es fácil. Pero en caso que ambas glándulas estén agrandadas, entonces se recomienda extirpar ambas, a pesar del riesgo de hipoparatiroidismo.
2. FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
Provienen del grupo tiourelenos. El PTU, propiltiouracilo (ya no se recomienda) y metimazol bloquean la síntesis de hormonas tiroideas T4 y T3 probablemente por acción de la enzima “peroxidasa tiroidea”. Cuando se administran por vía oral se absorben con rapidez y tienen un volumen de distribución cercano al del agua corporal total.
Metimazol
El Metimazol tiene vida media plasmática de 4 – 14 hrs en humanos y dos tercios se recuperan en la orina después de 48 Hrs. Los efectos se correlacionan con la dosis administrada y las concentraciones intratiroideas de los medicamentos y no con la vida media plasmática.
Este fármaco tiene tres indicaciones en el tratamiento de HT:
- Normaliza concentraciones séricas de T4 para valorar el efecto de la resolución del HT sobre la función renal. (Tratamiento de prueba mencionado más abajo)
- Prepara a un gato para la operación o para la hospitalización prolongada que se requiere en el tratamiento con yodo radiactivo pues permite mejoría de signos relacionados con el síndrome y aumento de peso.
- Tal vez sea el único tratamiento planeado a corto y largo plazo para HT
Ventajas
El tratamiento con metimazol vía oral tiene varias ventajas que deben considerarse al evaluar tratamientos más permanentes. Es fácil de adquirir, es seguro (puede administrarse en gatos de edad avanzada), no tiene riesgo de hipotiroidismo permanente o hipoparatiroidismo post operatorio, es bien tolerado y sus efectos (positivos o negativos) son reversibles cuando se suspende el tratamiento.
Protocolo de Dosificación
Este es un protocolo conservador para controlar de manera gradual el síndrome HT en tanto se minimizan los efectos secundarios. El HT en gatos es un síndrome morboso, crónico y progresivo, por lo tanto no se requiere resolución aguda. La dosis inicial es de 2.5 mg BID por dos semanas -según observación- pude aumentarse a 2.5mg TID por otras dos semanas. Evaluar T4 con muestra obtenida 4 – 6 hrs. posteriores a última dosis. Si no se logra controlar el HT se aumenta en 2.5 mg día cada dos semanas. Es raro que un gato necesite más de 10 – 12.5 mg/día. El protocolo conservador minimiza la posibilidad de reacciones adversas. Sin embargo existe la posibilidad de que aparezcan ese tipo de reacciones, sobre todo en las primeras cuatro a ocho semanas, por lo que debe evaluarse con perfil renal y hepático y T4 al comenzar la terapia y a las ocho semanas. Debiera, también, evaluarse T4 en cada cambio de valoración. También es importante hacer hemograma. Los cambios en los parámetros mencionados indican suspender la terapia y tratar las alteraciones. Los gatos tratados con metimazol deben evaluarse cada tres a seis meses. También existe la posibilidad de que los requerimientos de dosificación varíen con el tiempo, por tanto es útil controlar T4 sérica periódicamente.
Tiempo necesario para observar una respuesta: las concentraciones séricas de T4, en gatos con dosis eficaz de metimazol, declinan hasta el rango de referencia en una o dos semanas. El requerimiento de dosis eficaz de metimazol varía de un gato a otro. El protocolo señalado ayuda a tratar al gato con sólo la dosis necesaria. La respuesta al tratamiento se define como decremento o resolución de las concentraciones séricas anormales de T4. Los propietarios recién notan una mejoría clínica dos a seis semanas después de alcanzar el control adecuado de concentraciones séricas de T4. Por eso es necesario advertirlos para que no se impacienten.
Protocolo de Dosificación a largo plazo
Una vez que se controla el HT es necesario mantener la dosis diaria necesaria para que la T4 se mantenga en rangos de referencia o por debajo de ellos. Dicha dosis se recomienda que sea en dos o tres tomas al día (se ha observado que gatos muestran respuesta favorable en terapias de administración más frecuente). Es necesario advertir a los amos que modificaciones en la frecuencia o dosificación puede significar regreso gradual de los signos clínicos dentro de las próximas cuatro a ocho semanas.
La desventaja principal es tal vez la preocupación de dosificar más de una vez al día, y se hace más incierta en el tratamiento prolongado donde la constancia del amo es fundamental.
Hipotiroidismo con metimazol
Por lo general aparecen concentraciones séricas subnormales de T4 durante el tratamiento con metimazol a corto y largo plazos. Sin embargo la mayoría de esos gatos conservan cifras séricas de T3 dentro del rango de referencia. En estos casos se conserva la dosificación si no hay signos que causen preocupación. A diferencia del PTU el metimazol parece no inhibir la desyodación de T4 a T3. Como T3 es la hormona biológicamente activa, sus concentraciones normales circulantes pueden explicar la ausencia de signos clínicos relacionados con cifras séricas subnormales de T4. Cuando se identifican signos de hipotiroidismo se requiere sólo reducir la dosis a un 25 – 50% y volver a evaluar el gato a las cuatro a ocho semanas más tarde.
Efectos secundarios clínicos inducidos por fármacos
En alrededor de un 15% de los gatos, el metimazol puede causar efectos secundarios (anorexia, vómitos y letargo) y se observan entre las primeras cuatro a seis semanas. Es raro que dichos efectos se presenten pasados dos a tres meses de tratamiento. Remitirse al protocolo señalado reduce la incidencia de efectos adversos. En casos determinados como trastornos gastrointestinales u otros de preocupación se suspende el tratamiento hasta que desaparezcan los signos durante al menos una semana y se reinicia la terapia a dosis más bajas. Pueden haber escoriaciones en la cara y cuello inducidas por el propio gato que responden relativamente bien a los corticoides junto con la suspensión del metimazol, en estos gatos es recomendable evaluar posibilidad de tratamiento alternativo (cirugía o yodo radioactivo).
Efectos secundarios bioquímicos hematológicos
Se insiste en que es necesario evaluar a los gatos cada dos semanas durante las primeras ocho a doce semanas. Pueden exacerbarse problemas renales al controlar el HT. Puede manifestarse, en un pequeño número de gatos, lesión hepática con anorexia, vómitos, letargo, ictericia y anormalidades en ALT y SAP. En gatos con este tipo de signos es necesario comenzar con dosis muy bajas de tratamiento y aumentar progresivamente en forma conservadora. Cambios hematológicos leves causados por metimazol incluyen: eosinofilia, linfocitosis, y leucopenia transitoria que pueden o no estar relacionados con signos gastrointestinales (sobre todo la eosinofilia). Signos hematológicos más preocupantes son la trombocitopenia grave que puede relacionarse con epistaxis y/o hemorragia bucal. También la agranulocitosis que puede provocar fiebre, anorexia, letargo e infecciones localizadas o sistémicas. Ante la gravedad de cualquiera de estos signos debe suspenderse el tratamiento y proporcionar cuidados de apoyo (fluidoterapia, transfusión, antibióticos, etc.).
Otros antitiroideos son el PTU y el Carbimazol que no se encuentran fácilmente.
Gatos HT con parámetros renales anormales.
Algunos gatos HT tienen concentraciones anormales de NUS y Creatinina. Es importante descartar la posibilidad de alteración renal antes de decidir tratamientos permanentes para el hipertiroidismo. Se deben realizar tratamientos “de prueba” con Metimazol vía oral. El protocolo de tratamiento es el siguiente: 2.5 mg BID X dos semanas. 2.5 mg TID X dos semanas. 5.0 mg BID X dos semanas. 5.0 mg TID según se requiera, valorar T4 sérica al final de cada período de dos semanas al igual que NUS, Creatinina y fosforo. Si la T4 sérica disminuye hasta cifras normales y los parámetros renales mejoran es procedente continuar con antitiroideos vía oral y/o proceder a tratamientos permanentes (cirugía). Si por el contrario, los parámetros renales empeoran con la normalización de T4 hay que evaluar no tratar el HT en beneficio de la función renal.
Hipertiroidismo y enfermedad no tiroidea simultánea
El mayor desafío diagnóstico son los gatos, especialmente de edad avanzada, que presentan alguna enfermedad grave coexistente. Por lo tanto es importante, una buena anamnesis, el examen físico exhaustivo y pruebas de detección diagnóstica para valorar otros sistemas corporales. Los incrementos anormales en T4 y T3 confirman el diagnóstico de HT. Si después de una terapia adecuada (por ejemplo con metimazol) persisten los signos clínicos, a pesar de normalizarse T4 y T3, entonces debe sospecharse de enfermedad no tiroidea coexistente.
PRONOSTICO
Depende de lo oportuno del diagnóstico, de la presencia o no de enfermedades concurrentes y la edad del paciente. Si se dan condiciones favorables, diagnóstico oportuno y paciente bien tratado, la expectativa de vida puede ser de unos dos años. La tolerancia del gato a los antitiroideos también influye en el pronóstico.
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